Quais são as responsabilidades do Estado e quais as das seguradoras?

 Tenho verificado, pelo menos na minha experiência profissional, o crescente número de reclamações e desilusões experimentadas pelos segurados de planos de saúde.

No Brasil, por determinação constitucional, a saúde é obrigação do Estado (Constituição Federal, artigos 196 e 197), no entanto permite que empresas particulares o auxiliem nesta difícil missão (artigo 199). Surgem então os seguros de assistência à saúde, mais conhecidos como planos de saúde, que são regulados pela ANS – Agência Nacional de Saúde, órgão governamental que tem o dever de zelar pela política de comercialização e fiscalização do setor.

Importante salientar que, não cessa o dever do Estado, como maior provedor de acesso à saúde, o fato de alguém possuir seguro ou plano de assistência, até porque estes não garantem todos os procedimentos médicos. E por que a cobertura não é total?

Algumas situações médicas, mesmo ao detentor de plano de saúde, continuam sendo obrigações do Estado, como por exemplo: Segurados em período de carência, doenças pré-existentes, doenças congênitas, doenças não reconhecidas pelas autoridades competentes, intervenções não previstas no Rol de Procedimentos da ANS e até mesmo a própria inadimplência da seguradora.

Importante salientar ainda que, os procedimentos de pronto-socorro, seja por acidente pessoal ou doença, quando o paciente se dirige a um hospital público, mesmo tendo plano de saúde, é obrigação deste hospital atendê-lo. O segurado não pode ser deslocado prá lá e prá cá, simplesmente pelo motivo de possuir plano de saúde, precisa ser atendido onde estiver. Neste caso, posteriormente, o Estado poderá se ressarcir da seguradora deste paciente.

Em resumo, em se tratando de seguro de assistência à saúde, o que não é dever da seguradora é dever do Estado e o dever da seguradora também é dever do Estado, por este motivo detém o poder de fixar normas e políticas para o setor, tendo também o poder de credenciar e descredenciar seguradoras, fazendo tudo isto por meio da ANS. Portanto, se uma seguradora é inadimplente com os seus segurados, é dever do Estado descredenciá-la.

Frise-se que, a operação de seguro saúde é bastante complexa, não se trata simplesmente do preenchimento de uma proposta, não é um produto de prateleira, são 50.000.000 de segurados em todo o Brasil, ajuda a aliviar a tão combalida saúde pública, se de uma hora para outra as seguradoras deixassem de existir, simplesmente o sistema de saúde  implodiria.

Por todo o exposto, é necessário o entendimento de que precisa haver equilíbrio de interesses e obrigações na relação segurado / seguradora, isto o Estado faz, tanto que apesar de reclamações o setor subsiste, lógico que existem problemas, porém sanáveis, muitos destes provocados por políticas inadequadas, aquelas que tentam passar para o setor privado a obrigação estatal,  do que propriamente pelas seguradoras do setor.

O importante é sempre se socorrer das informações de dois profissionais, o  advogado especializado e o corretor de seguros, legalmente habilitado. Geralmente quem age desta forma pouco tem a reclamar, pois entendeu o que adquiriu, não nutriu falsas expectativas e sabe muito bem o que seu plano de saúde pôde ou pode oferecer.